ΜΟΝΑΔΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ
Π.Γ.Ν. ΑΓΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ, Διευθυντής: Παναγιώτης Β. Γκινόπουλος

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΧΕΩΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

 

Καρβελάς Φώτης

 

Οι κακοήθης όγκοι του παχέως εντέρου αποτελούν συχνό αίτιο πρόκλησης οξείας χειρουργικής κοιλίας, ιδίως σε άτομα μέσης και μεγάλης ηλικίας. Η εμφάνιση αυτού του συμβάματος αποτελεί ένα από το πιο σοβαρά προβλήματα της χειρουργικής γιατί συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνητότητας και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Πολλοί είναι οι παράγοντες που επιδρούν στην κακή πρόγνωση και θα αναφερθούν εν συντομία:

  1. Προβλήματα θρέψης

  2. Η πλειονότητα των ασθενών που προσέρχονται με εικόνα οξείας κοιλίας λόγω καρκίνου παχέως εντέρου έχει διαφόρου βαθμού προβλήματα θρέψεως με ότι αυτό συνεπάγεται. Σίγουρα οι ασθενείς αυτοί έχουν αρνητικό ισόζυγο αζώτου με μειωμένη αμυντική ικανότητα και επηρεασμένη αρνητικά ανοσολογική αντοχή. Ως συνέπεια έχουμε αύξηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών, ιδίως σηπτικών και της θνητότητας

  3. Αιμοδυναμική αστάθεια - ηλεκτολυτικές επιπλοκές

  4. Η απόφραξη του εντέρου, οι έμετοι, η αδυναμία σιτίσεως λόγω της απόφραξης αλλά και λόγω μειωμένης όρεξης συνέπεια του καρκίνου προκαλούν στον ασθενή αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Θα πρέπει πάντοτε όταν αντιμετωπίζεται τέτοιος ασθενής να γίνεται μια προεγχειρητική αναγνώριση και αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών γιατί συνήθως έχουμε αρκετό χρόνο στην διάθεσή μας πριν τον οδηγήσουμε στο χειρουργείο. Επίσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ότι οι ασθενείς αυτοί είναι τρίτης ηλικίας και οι περισσότεροι από αυτούς έχουν ήδη ένα επιβαρημένο καρδιοαναπνευστιό σύστημα. Έτσι μια διαταραχή των ηλεκτρολυτών και μια αφυδάτωση εύκολα θα προκαλέσει σοβαρά προβλήματα.

  5. Αναπνευστικές διαταραχές

  6. Πολλοί από τους ασθενείς έχουν ήδη κάποιο πρόβλημα από το αναπνευστικό σύστημα. Η πρόκληση διάτασης του παχέως ή και του λεπτού εντέρου πιέζει το διάφραγμα με αποτέλεσμα την επιδείνωση του ήδη υπάρχοντος προβλήματος. Επίσης πολλοί από αυτούς είναι και σηπτικοί, σε ένα διατεταμένο έντερο και ισχαιμικό έντερο εύκολα τα μικρόβια διαπερνούν στην συστηματική κυκλοφορία και είναι γνωστό ότι ένα από τα όργανα στόχος στις σήψεις είναι ο πνεύμονας.

  7. Τρίτη ηλικία

  8. Η πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο παχέως εντέρου είναι τρίτης ηλικία όπου συνήθως έχουν πολλά συνοδά προβλήματα από πολλά νοσήματα του οργανισμού. Είναι δυνατή μια επιπλοκή που συμβαίνει σε ένα ήδη επιβαρημένο άτομο με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπλοκών και της θνητότητας.

  9. Κακή προεγχειρητική εκτίμηση των συνοδών προβλημάτων

  10. Πολλές φορές η ανάγκη άμεσης επέμβασης δεν επιτρέπει στον θεράποντα την πλήρη εκτίμηση και αξιολόγηση των συνοδών προβλημάτων του ασθενή. Τις περισσότερες όμως φορές υπάρχει το χρονικό περιθώριο να γίνουν οι διαπιστώσεις και διορθώσεις όπως π.χ. στον ειλεό. Ένα ειλεός μπορεί να περιμένει ώστε να αποφασισθεί η χειρουργική επέμβαση και αρκετές ημέρες. Πολύ σπάνια δεν έχουμε τη πολυτέλεια της αναμονής.

  11. Αναιμία - Διαταραχές πηκτικότητας

Στους ασθενείς με καρκίνο παχέως εντέρου υπάρχει συνήθως μια πτώση του Ht αρκετά μεγάλη η οποία είναι πιθανό να χρειάζεται διόρθωση με την χορήγηση αίματος πριν οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο. Επίσης συχνό εύρημα είναι οι διαταραχές των παραγόντων πήξεως, οι οποίες μάλλον δεν είναι τόσο σοβαρές που να χρειάζονται επείγουσα ιατρική παρέμβαση.

Αιτίες που προκαλούν οξεία κοιλία

Εντερική απόφραξη (ειλεός)

Πολλές φορές ο καρκίνος παχέως εντέρου εκδηλώνεται για πρώτη φορά οξέως ως εντερική απόφραξη. Έτσι έχει φανεί από διάφορες μελέτες ότι περίπου το 10% των καρκίνων παχέως εντέρου θα έχει ως πρώτο σύμπτωμα την οξεία απόφραξη του εντέρου και θα χρειασθεί να χειρουργηθεί επειγόντως. Η πλειονότητα των αποφράξεως συμβαίνει στο αριστερό κόλον ιδίως στο σιγμοειδές, ακολουθεί ο καρκίνος ανιόντος και εγκαρσίου. Οι καρκίνοι του τυφλού σπάνια δημιουργούν αποφρακτικά φαινόμενα. Η επίδραση της απόφραξης στην πρόγνωση των ασθενών είναι σημαντική όχι μόνο λόγω των προβλημάτων που δημιουργεί αλλά και γιατί είναι εκδήλωση προχωρημένης νόσου.

Τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζεται η απόφραξη είναι καταρχάς αυτά του μηχανικού ειλεού. Οι ασθενείς έχουν τάση για έμμετο ή κάνουν εμμέτους, υπάρχει αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων, ενώ παρουσιάζονται και με έντονο κοιλιακό πόνο όταν η διάταξη του εντέρου είναι μεγάλη. Στην κλινική εξέταση υπάρχει μεγάλη διάταση της κοιλίας με έντονη τυμπανικότητα και μεταλλικούς εντερικούς ήχους. Σπάνια είναι πιθανό να ψηλαφάται και ο όγκος. Η διάγνωση του ειλεού επιβεβαιώνεται αμέσως με ακτινογραφία κοιλιάς σε όρθια θέση και πολλές φορές είναι δυνατό να φανεί αν η απόφραξη είναι δεξιά ή αριστερά. Η χορήγηση γαστρογραφίνης από το στόμα μπορεί να αναδείξει το ύψος της απόφραξης. Για τους καρκίνους του (Α) κόλου χρήσιμος είναι ο υποκλεισμός με γαστρογραφίνη.

Τις περισσότερες φορές η εντερική απόφραξη μας δίνει τα χρονικά περιθώρια για να εκτιμήσουμε την όλη κατάσταση του ασθενούς και να διορθώσουμε τα συνοδά προβλήματα που τυχόν συνυπάρχουν. Επίσης είναι αναγκαία η ενημέρωση του ασθενούς για την πιθανότητα εκτέλεσης κολοστομίας.

Χειρουργική στρατηγική

Είναι αναγκαία μια μεγάλη μέση τομή. Πολλές φορές δημιουργεί τεχνικά προβλήματα στους χειρουργικούς χειρισμούς η μεγάλη διάταση του εντέρου και είναι επιθυμητή η αφαίρεση του περιεχομένου (συνήθως αέρος) του εντέρου. Στο (Δ) κόλον όπου συνεπεία του ειλεού δεν λειτουργεί η ειλεοτυφλική βαλβίδα είναι δυνατή η προώθηση του περιεχομένου στο στομάχι και η αναρρόφηση αυτού.

Στο υπόλοιπο έντερο είναι δυνατό να γίνει παρακέντηση με μια μεγάλη βελόνα 16G και να αφαιρεθεί ο αέρας. Η παρουσία ηπατικών ή περιτοναϊκών μεταστάσεων δεν πρέπει να αποτρέπει από την εκτομή του όγκου.

Απόφραξη (Δ) κόλου

Οι εναλλακτικές χειρουργικές τεχνικές που μπορεί να εφαρμοστούν στις αποφράξεις του (Δ) τμήματος του παχέως είναι δύο:

  1. (Δ) ημικολεκτομή και αναστόμωση του παχέως

  2. ειλεοεγκάρσιο bypass

Όμως σχεδόν πάντοντε είναι εφικτή η (Δ) ημικολεκτομή με άμεση ειλεοεγκάρσια αναστόμωση. Βέβαια συνοδεύεται από επιπλοκές, η κυριότερη των οποίων είναι η διαφυγή ή η διάσπαση της αναστόμωσης και η δημιουργία συριγγίων, αποστημάτων στην κοιλιακή χώρα ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Τα ποσοστά των ανωτέρω επιπλοκών κυμαίνονται από 5-15%. Η καλύτερη τεχνική αναστόμωσης εθεωρείτο η τελικοπλάγια αναστόμωση ενώ σήμερα με τη χρήση των αυτόματων κοπτοραπτών μπορούμε να πούμε ότι είναι η πλαγιοπλάγια αναστόμωση. Πολύ σπάνια διενεργούνται ειλεοεγκάρσιες παρακάμψεις (χωρίς να αφαιρεθεί ο όγκος) και η μόνη ένδειξη είναι το ανεγχείρητο του όγκου.

Απόφραξη εγκαρσίου

Στους καρκίνους του εγκαρσίου καλό είναι να γίνεται μια εκτεταμένη (Δ) κολεκτομή που να επεκτείνεται έως την σπληνική καμπή και άμεση αναστόμωση του τελικού ειλεού με το κατιόν. Εξυπακούεται ότι θα πρέπει να αφαιρείται και όλο το επίπλουν.

Απόφραξη (Α) κόλου

Εν αντιθέσει με τους καρκίνους του (Δ) κόλου και του εγκαρσίου όπου υπάρχει συμφωνία ως προς τους τρόπους αντιμετώπισης, δεν παρατηρείται το ίδιο και για τους καρκίνους του αριστερού.

Στο παρελθόν υπήρξε μεγάλη διαφωνία επιλογής μεταξύ της (Α) κολεκτομής μετά κολοστομίας σε ένα χρόνο και της αμιγώς κολοστομία χωρίς να διενεργηθεί κολεκτομή. Τελικά επικράτησε η άμεση κολεκτομή και κολοστομία (Hartman). Η εγχειρητική αυτή εκτελείται σήμερα από όλους τους χειρουργούς. 2 μήνες ή και περισσότερους από το πρώτο χειρουργείο ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε νέα επέμβαση και να γίνει η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου.

Τα τελευταία χρόνια σε πολλά κέντρα επιχειρείται η τυπική (Α) κολεκτομή και η άμεση επανασύνδεση του εντέρου. Όμως οι κίνδυνοι διαφυγής συλλογών και διάσπασης της αναστόμωσης είναι μεγάλα γιατί το έντερο δεν είναι καθαρισμένο προεγχειρητικά λόγω της απόφραξης.

Έτσι προτείνονται διάφοροι τρόποι καθαρισμού εντός του χειρουργείου. Όλοι αυτοί οι τρόποι απαιτούν μεγάλο χειρουργικό χρόνο και αρκετή εξειδίκευση. Φαίνεται όμως ότι εάν γίνει καλός καθαρισμός δεν αυξάνονται οι επιπλοκές από την άμεση επανασύνδεση. Πιθανόν στο μέλλον να είναι η εγχείρηση επιλογής.

Εγκολεασμός

Είναι μία σπάνια επιπλοκή του καρκίνου παχέως εντέρου η οποία προκαλεί εικόνα οξείας κοιλίας και οδηγεί τον ασθενή επειγόντως στο χειρουργείο. Είναι σχεδόν πάντοτε επιπλοκή των καρκίνων των εντέρων που έχουν πολυποειδή μορφή. Προκαλεί οξεία διάταση του παχέως εντέρου με χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα ειλεού. Ο πόνος και ο περιτοναϊκός ερεθισμός είναι έντονα χωρίς σχεδόν ποτέ να παρουσιάζουν ύφεση. Υπάρχουν συνήθως αιμορραγικές κενώσεις, πρώιμοι εμετοί, τεινεσμός και στην ψηλάφηση είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί η εγκολεασθείσα περιοχή του εντέρου. Είναι μια επιπλοκή που πάντοτε οδηγεί επειγόντως στο χειρουργείο και η χειρουργική συμπεριφορά πρέπει να είναι η ίδια που ακολουθείται και στα επείγοντα χειρουργεία για καρκίνο παχέως εντέρου.

Διάτρηση

Πολύ σπάνια ο καρκίνος παχέως εντέρου εκδηλώνεται με εικόνα διατρήσεως. Η διάτρηση μπορεί να συμβεί ή στο διατεταμένο τμήμα του παχέως εντέρου πιο συχνά ή σπανιότερα να διατηρηθεί ο ίδιος ο καρκίνος. Η κλινική εικόνα είναι δραματική και είναι αυτή της βαριάς περιτονίτιδος. Ο ασθενής θα πρέπει να οδηγηθεί άμεσα στο χειρουργείο. Οι χειρουργικές τεχνικές που ακολουθούνται είναι και εδώ οι κλασσικές για την αντιμετώπιση της οξείας απόφραξης του εντέρου. Η θνητότητα και οι επιπλοκές είναι πολύ υψηλές λόγω του εντερικού περιεχομένου που υπάρχει πλέον ελεύθερο στην περιτοναϊκή κοιλότητα.