ΜΟΝΑΔΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ
Π.Γ.Ν. ΑΓΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ, Διευθυντής: Παναγιώτης Β. Γκινόπουλος

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Χρανιώτη Σταυρούλα, Παθολογοανατομικό Τμήμα ΠΓΝΠ "Άγιος Ανδρέας"

Κατάταξη καρκίνου του πνεύμονα

Υπάρχουν αρκετές μικροσκοπικές ταξινομήσεις του καρκίνου του πνεύμονα.

Η παρακάτω ταξινόμηση της WHO (1981) με την τροποποίηση της IASLC (1988) σχετικά με το μικροκυτταρικό καρκίνωμα, περιλαμβάνει τις εξής κατηγορίες:

1) Πλακώδες καρκίνωμα

Ποικιλία: Πλακώδες καρκίνωμα από ατρακτόμορφα κύτταρα.

2) Μικροκυτταρικό καρκίνωμα

Κλασσικό (90-92%)

Μικτό από μικρά και μεγάλα κύτταρα (4-14%)

Συνδυασμός μικροκυτταρικού με πλακώδες καρκίνωμα ή αδενοκαρκίνωμα (1-3%)

3) Αδενοκαρκίνωμα

Κυψελιδώδες

Θηλώδες

Βρογχιολοκυψελιδικό

Συμπαγές καρκίνωμα από μεγάλου μεγέθους κύτταρα.

4) Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα

Γιγαντοκυτταρικό καρκίνωμα

Καρκίνωμα από διαυγή κύτταρα.

5) Αδενοπλακώδες καρκίνωμα

6) Καρκινοειδές

7) Καρκίνωμα βρογχικών αδένων

Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα

Αδενοκυστικό καρκίνωμα

Αλλα.

8) Αλλα

Βασικά στοιχεία αφορώντα στον κάθε τύπο πνευμονικού καρκίνου.

1. Πλακώδες καΧρανιώτη Σταυρούλαρκίνωμα

Αφορά κυρίως άνδρες, αναπτύσσεται συνήθως σε μεγάλους βρόγχους, ενδοβρογχικά ή συνηθέστερα με ενδοπαρεγχυματική επέκταση και εμφανίζεται με μορφή πυλαίας ή περιπυλαίας μάζας στην ακτινογραφία θώρακος.

Συχνά εμφανίζει κεντρική νεκρωτική κοιλότητα. Θεωρητικά αλλά και πρακτικά, είναι δυνατόν να προηγηθεί της ανάπτυξης του πλακώδους διηθητικού καρκινώματος, ένα μεγάλης χρονικής διάρκειας προκλινικό στάδιο, στο οποίο η νόσος μεταπίπτει από δυσπλασία σε καρκίνωμα in situ, μικροδιηθητικό και διηθητικό πλακώδες καρκίνωμα.

Η διάγνωση βασίζεται στην παρουσία συμπαγών αθροίσεων κυττάρων με παραγωγή κερατίνης και παρουσία μεσοκυττάριων γεφυρών. Ανάλογα με το ποσό της παραγόμενης κερατίνης διακρίνεται σε καλής, μέσης και χαμηλής διαφοροποίσης. Ανοσοϊστοχημικά εμφανίζει θετικότητα στις κερατίνες υψηλού και χαμηλού μοριακού βάρους και σε κάποιες περιπτώσεις στην Βιμεντίνη, EMA, S-100 πρωτεΐνη, Leu-M1 και CEA.

Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και τον βαθμό διαφοροποίησης.

2. Μικροκυτταρικό καρκίνωμα

Αφορά στο 10-20% του πνευμονικού καρκίνου, προσβάλλει άνδρες κυρίως και εντοπίζεται συχνότερα κεντρικά, χωρίς συνήθως ενδοβρογχική μάζα. Ιστογενετικά θεωρείται ότι προέρχεται από αρχέγονο βασικό κύτταρο του βρογχικού επιθηλίου, το οποίο στην διαδικασία της νεοπλασματικής εκτροπής εν μέρει διαφοροποιείται πρός νευροενδοκρινές κύτταρο.

Η διάγνωση βασίζεται στα μορφολογικά χαρακτηριστικά και στα ανοσοϊστοχημικά ευρήματα.

Η ιδιάζουσα κυτταρική μορφολογία συνίσταται στην παρουσία κυττάρων με διάχυτη συνήθως κατανομή, ή σπανιώτερα περιαγγειακή (ροζέττα) ή κατά δοκίδες, τα οποία χαρακτηρίζονται από αυξημένη σχέση πυρήνα/πρωτοπλάσματος, απουσία πυρηνίου και λεπτοκοκκιώδη κατανομή της χρωματίνης. Παρατηρούνται επίσης συχνά αλληλοεπικάλυψη πυρήνων (molding), σύνθλιψη των κυττάρων (crush artifact) καθώς και βασεόφιλη χρώση του τοιχώματος των αγγείων.

Τα ανοσοϊστοχημικά ευρήματα περιλαμβάνουν θετικότητα των νεοπλασματικών κυττάρων στους δείκτες νευροενδοκρινούς διαφοροποίησης (νευροινίδια, Leu-7, χρωμογρανίνη, συναπτοφυσίνη και ειδική των νευρώνων ενολάση) καθώς επίσης και στην κερατίνη ταυτόχρονα με τους νευροενδοκρινείς δείκτες.

Η πρόγνωση είναι φτωχή και φαίνεται ότι δεν σχετίζεται με τον ιστολογικό υπότυπο.

3) Αδενοκαρκίνωμα

Σε κάποιες πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες θεωρείται ο συχνότερος τύπος πνευμονικού καρκίνου. Προσβάλλει συχνότερα άνδρες. Σε ποσοστό 65% εμφανίζει περιφερική εντόπιση, σε συνδυασμό με κεντρική ουλοποίηση (scar καρκίνωμα) Σε ποσοστό 77% προσβάλλει τον υπεζωκότα και εμφανίζεται με κατανομή και μορφολογία διάχυτου μεσοθηλιώματος.

Η διάγνωση βασίζεται στον σχηματισμό σωλήνων ή θηλών και στην έκκριση βλέννας.

Ανοσοϊστοχημικά, εμφανίζει θετικότητα στις κερατίνες χαμηλού μοριακού βάρους, ΕΜΑ, CEA και SC (Secretory component). Εκφραση της κερατίνης-7 θωρείται δείκτης αδενικής διαφοροποίσης του καρκινώματος του πνεύμονα. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει συνέκφραση κερατίνης και βιμεντίνης. Τέλος στο ήμισυ περίπου των περιπτώσεων υπάρχει θετική έκφραση του επιφανειακού παράγοντα (SURFACTANT APOPROTEIN), στοιχείο που βοηθάει στην διαφορική διάγνωση από άλλους τύπους πρωτοπαθούς πνευμονικού καρκίνου και κυρίως από μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα.

Η διαφορική διάγνωση του αδενοκαρκινώματος από το μεσοθηλίωμα επιθηλιακού τύπου θα βασιστεί στον συσχετισμό όλων των ευρημάτων (κλινικό ιστορικό, μορφολογικά χαρακτηριστικά κυττάρων, ιστοχημικά ευρήματα, ανοσοϊστοχημικά αποτελέσματα και ευρήματα Η.Μ)

Σε ένα μεγάλο ποσοστό μεσοθηλιωμάτων, η μακροχρόνια έκθεση σε εισπνοή ινών αμιάντου (επαγγελματική ή συνθηκών διαβίωσης) αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα, ενώ σε ποσοστό 15-20% δεν υπάρχει συσχέτιση με ιστορικό επαγγελματικής έκθεσης.

Η χρήση ιστοχημικών χρώσεων (Alcian blue χωρίς και μετά επεξεργασία με υαλουρονιδάση) βοηθάει στην διαφορική διάγνωση δεδομένου ότι ΑΒ (+) αποτέλεσμα (όξινες σιελοβλέννες) αφορά στο υπόστρωμα των μεσοθηλιωμάτων, ενώ ΑΒ (+) αποτέλεσμα μετά επεξεργασία με υαλουρονιδάση (παρουσία μικτών σιελοθειωμένων βλεννοπολυσακχαριτών) αφορά στην παρυφή των μεσοθηλιακών κυττάρων, εύρημα σταθερό και σε φυσιολογικά μεσοθηλιακά κύτταρα.

Η παρουσία PAS-(+), διαστάση (-) υλικού οφείλεται στην ύπαρξη γλυκογόνου, η δε παρουσία PAS (+), διαστάση (+) υλικού σε λίγες περιπτώσεις δυνατόν να εξηγηθεί λόγω ύπαρξης ουδέτερων βλεννοπολυσακχαριτών, που γειτνιάζουν με γλυκολικές ομάδες.

Ο συνδυασμός των ανοσοαποτελεσμάτων Vim (+), EMA (+), CEA (-),Ker (+),

Leu M1 (-), B72-3 (-) και SC (-) συνηγορεί υπέρ μεσοθηλιώματος.

Επίσης τελευταία στους ανοσοϊστοχημικούς δείκτες για την διαφορική διάγνωση αδενοκαρκινώματος/μεσοθηλιώματος επιθηλιακού τύπου προστέθηκε το αντίσωμα ΤΜ (THROMBOMODULIN), γλυκοπρωτεΐνης, που ανευρίσκεται σε ενδοθήλια και μεσοθηλιακά κύτταρα καθώς επίσης και το μονοκλωνικό αντίσωμα Κ1.

Η πρόγνωση του αδενοκαρκινώματος εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και τον βαθμό διαφοροποίησης.

Το βρογχιολοκυψελιδικό καρκίνωμα (ΒΑC) υπότυπος του πνευμονικού αδενοκαρκινώματος, είναι δυνατόν να εμφανιστεί ακτινολογικά:

α) ως μονήρης όζος

β) με μορφή πολλαπλών όζων

γ) με μορφή πνευμονίας.

Διακρίνονται τρείς ιστολογικές ποικιλίες του BAC

α) ο βλεννώδης υπότυπος

β) ο μη βλεννώδης υπότυπος (60-75%) και

γ) ο σκληρυντικός.

Ο βλεννώδης τύπος, αποτελείται από υψηλά κυλινδρικά κύτταρα, με παραγωγή βλέννας (χρώση PAS και ALCIAN BLUE θετικές) στο υπερπυρηνικό (APICAL) τμήμα. Τα κύτταρα αυτά υπερμικροσκοπικά και ανοσοϊστοχημικά εκφράζουν διαφοροποίηση πρός εντερικού τύπου κύτταρα του βρογχικού επιθηλίου.

Ο μη βλεννώδης τύπος, αποτελείται από κυβοειδή κύτταρα, με μεγαλύτερη πυρηνική ατυπία και εμφάνιση ‘HOBNAIL’ προσομοιάζοντα με κύτταρα CLARA, σε ανάμιξη με άλλα κύτταρα με μορφολογικά χαρακτηριστικά πνευμονοκυττάρων τύπου ΙΙ.

Η διάγνωση του βρογχιολοκυψελιδικού καρκινώματος θα βασιστεί στην ιστολογική εικόνα, με τον ιδιαίτερο τρόπο ανάπτυξης των νεοπλασματικών κυττάρων κατά μήκος των κυψελιδικών τοιχωμάτων, με παρεμβολή υγιούς πνευμονικού ιστού μεταξύ πολλαπλών εστιών εμφάνισης καθώς επίσης στους μορφολογικούς και ιστοχημικούς χαρακτήρες. Επιπλέον ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος, για την ανίχνευση στα κύτταρα του νεοπλάσματος του επιφανειακού παράγοντα (ειδικός δείκτης για τύπου ΙΙ πνευμονοκύτταρα) και της άλφα-1 αντιθρυψίνης (χρήσιμος δείκτης για διαφοροποίηση πρός κύτταρο τύπου CLARA), αποτελεί επίσης βοηθητικό στοιχείο στην διάγνωση.

Το βρογχιολοκυψελιδικό καρκίνωμα και κυρίως ο βλεννώδης τύπος, έχει σε αρχικά στάδια καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με το αδενοκαρκίνωμα συμβατικού τύπου.

4) Μεγαλοκυτταρικό.καρκίνωμα

Εντοπίζεται συνήθως περιφερικά.

Η διάγνωση βασίζεται στην παρουσία σχετικά ομοιόμορφων, μεγάλου μεγέθους κυττάρων, χωρίς στοιχεία πλακώδους ή αδενικής διαφοροποίησης. Τα καρκινώματα αυτά προφανώς δεν αφορούν σε ειδικό τύπο, αλλά μάλλον αποτελούν χαμηλής διαφοροποίησης ποικιλίες του πλακώδους καρκινώματος, του αδενοκαρκινώματος και ίσως ακόμη του μικροκυτταρικού καρκινώματος.

5) Αδενοπλακώδες

Αφορά σε λιγότερο από 10% του πνευμονικού καρκίνου και εντοπίζεται συνήθως στην περιφέρεια.

6) Καρκινοειδή

Αποτελούν λιγότερο από 5% των πνευμονικών νεοπλασμάτων και διακρίνονται σε:

α) κεντρικά (συνηθέστερα) β) περιφερικά και γ) άτυπα καρκινοειδή.

Η διάγνωση βασίζεται στην παρουσία συμπαγών αθροίσεων, ταινιών, δοκίδων ή αδενοειδών σχηματισμών από μικρού μεγέθους, ομοιόμορφα κύτταρα με κεντρικούς πυρήνες και ηωσινόφιλο κοκκιώδες πρωτόπλασμα.

Ανοσοϊστοχημικά, εκφράζουν τους ίδιους δείκτες νευροενδοκρινούς διαφοροποίησης όπως και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Τα άτυπα καρκινοειδή, εμφανίζουν άτυπους χαρακτήρες δηλ. αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα, πυρηνική υπερχρωμασία και εστίες νέκρωσης.

Σε ιστολογικό επίπεδο η διαφορική διάγνωση του άτυπου καρκινοειδούς από το μικροκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί να είναι δύσκολη, αλλά η σπανιότης του καρκινοειδούς και το περιφερικό συνήθως της εντόπισης του πιθανόν να βοηθήσουν τον Παθολογοανατόμο. Η πρόγνωση για τα τυπικά καρκινοειδή είναι εξαιρετικά καλή.

7) Καρκίνωμα από βρογχικούς αδένες.

Αδενοκυστικό καρκίνωμα.

Είναι ο συνηθέστερος τύπος καρκινώματος από βρογχικούς αδένες.

Συνήθως προσβάλλει κύριο βρόγχο και συχνά την τραχεία.

Η μικροσκοπική εμφάνιση είναι ανάλογη των ομολόγων νεοπλασμάτων των σιελογόνων αδένων.

Είναι βραδέως εξελισσόμενος καρκίνος αλλά η τελική πρόγνωση είναι πολύ φτωχή.

Βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα

Διακρίνονται σε χαμηλού και υψηλού βαθμού κακοηθείας.

Η διάγνωση βασίζεται στην παρουσία πλακωδών κυττάρων, βλεννοεκκριτικών κυττάρων και ενδιαμέσου τύπου κυττάρων.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1) ΑFIP (1995) Tumors of the lower respiratory tract. Colby TV, Koss MN, Travis WD.

2) WHO: The WHO histological typing of lung tumors Am. J.Clin Pathol.

77:123-136, 1982.

3) Ackerman’s Surgical Pathology (1996) Lung and Pleura (carcinoma) σελ. 372-412

4) Cancer 1988; 62: 973-7 Histopathologic classification of small cell lung cancer. Changing concepts and terminology: Hirsch FR, Matthews MJ, Aisners, et al.